SEÑOR  DIRECTOR DEL CENTRO DE CONCILIACION EXTRAJUDICIAL LIMAMARC

1.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Apellidos y nombres o razón social: ....................................................................................................................

Representante Legal............................................................................................................................................

Acreditando representación con...........................................................................................................................

Identificado con :.....................................Ruc.......................................................................................................

Domicilio:..............................................................................................................................................................

Estado Civil:.............................................Ocupación:..........................................................................................

Teléfono:...............................................................................................................................................................

Correo Electrónico:..............................................................................................................................................

2.- DATOS PERSONALES DEL INVITADO.

Apellidos y nombres  o Razón  social..................................................................................................................

Representante Legal............................................................................................................................................ Domicilio:..............................................................................................................................................................

Estado civil:.............................................Ocupación:...........................................................................................

Teléfono:...............................................................................................................................................................

Correo Electrónico:...............................................................................................................................................

3.- FUNDAMENTOS DE HECHO

............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

4.- PRETENSION

............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

5.- ANEXOS

 .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................

Lima,     de               de       2008

......................................................

FIRMA   DEL   SOLICITANTE